В этом разделе мы доступным языком расскажем про одну из самых часто выполянемых операций по шунтированию желудка, о минижелудочном или минигастро шунтирований (далее МГШ). Обсудим, как же работает эта операция. Очень важно понять, кому показана данная операция.
Показания к МГШ
Согласно клиническим рекомендациям, утвержденным министерством здравоохранения РФ, бариатрические операции, в том числе и минижелудочное шунтрирование, показаны:
· Пациентам с индексом массы тела 35 кг/м2, при наличии ассоциированных с ожирением сопутствующих заболеваний, таких как – гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет 2-го типа, ночное апноэ, инсулинорезистентность, остеоартроз, грыжи позвоночника, поликистоз яичников, бесплодие.
· Пациентам с индексом массы тела выше 40 кг/м2, даже при отсутствии ассоциированных с ожирением сопутствующих заболеваний.
· Пациентам с сахарным диабетом 2-го типа.
· Отдельное внимание заслуживает тот факт, что МГШ, как и остальные шунтирующие операции, показывают высокую эффективность в лечении сахарного диабета 2-го типа и официально рекомендованы клиническими рекомендациями, утвержденными министерством здравоохранения РФ по лечению сахарного диабета 2-го типа.
· Пациентам с ожирением, которые страдают гастроэзофагиальной рефлюксной болезнью, отмечающих частую изжогу, при выборе бариатрической операции, настоятельно рекомендуется шунтируюшая желудок операция, в том числе МГШ.
Противопоказания
Специфических противопоказаний к МГШ нет, они такие же, как и для любых операций, которые выполняются в плановом порядке:
· Острые сердечно-сосудистые патологии;
· Острые инфекционные заболевания;
· Тяжелые формы дыхательной, почечной и печёночной недостаточности;
· Нарушения свёртываемости крови, анемия средней степени тяжести;
· Язвы и острые эрозии пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки;
· Беременность;
· Психиатрические заболевания;
· Онкологические болезни без длительного (3-5 лет) безрецидивного периода․
Относительные противопоказания։
• Курение
• Низкая уровень дисциплины
Подготовка к операции
Подготовка к операции соединяет в себе действия, направленные на коррекцию существующих проблем, мешающих операции, профилактику возможных осложнений и изучение состояния организма перед операцией.
Коррекция хронических заболеваний
Речь не о том, что надо лечить и избавиться от хронических заболеваний. Это, зачастую, не возможно с одной стороны, а с другой стороны мы проводим бариатрические операции, чтобы разрешить эти проблемы. Но, если у пациента хроническое заболевание декомпенсированное, неконтролируемое, приходиться перед операцией корректировать похожие нарушения, такие как:
· Артериальное давление;
· Дыхательные нарушения;
· Работу почек и печени;
· Коррекция сверхвысоких показателей глюкозы крови;
· Лечение острых эрозий и язв желудочнокишечного тракта;
· При индексе массы тела выше 55кг/м2 иногда приходится перед операцией снижать вес на 10-15% от избыточного веса. Это достаточно просто под контролем энодкринолога-диетолога, используя современные препараты и диетические программы.
Профилактика осложнений
Пациенты с ожирением часто принимают разные препараты, которые могут быть несовместимы с хирургическим лечением, в связи с этим отменяются и заменяются препараты. Всем пациентам рекомендуется приобретение компрессионных чулков.
Непосредственно за 2-3 дня перед операцией рекомендуется значительно снижать объемы принимаемой пищи для разгрузки желудочно-кишечного тракта.
Предоперационное обследование
Обследование практический повторяет тот объем, который требуется перед любой операцией под общим наркозом, не считая несколько дополнительных показателей в анализах крови:
· ОАК (не позднее 14 дней).
· ОАМ (не позднее 14 дней).
· Б/х анализ крови (АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТ, Билирубин общий/прямой, АФП, ЛДГ, Креатинин, Мочевина, Общий белок, Альбумин, Глюкоза, Ферритин, Калий, Натрий, Железо, Кальций общий и ионизированный) (не позднее 14 дней).
· Коагулограмма (АЧТВ, Протромбиновое время, МНО, Фибриноген, Тромбиновое время) (не позднее 14 дней).
· Фолиевая кислота (не позднее 1 месяца).
· Липидный спектр крови (общий холестерин, холестерин липопротеинов высокой плотности/низкой плотности, Триглицериды) (не позднее 1 месяца).
· Гликированный гемоглобин (не позднее 1 месяца).
· ТТГ, Т4, Паратиреоидный гормон (не позднее 3 месяцев).
· ФСТ, ЛГ, Прогестерон, Пролактин, Эстрогены, Тестостерон (не позднее 3 месяцев).
· Анализ слюны на кортизол (не позднее 1 месяца).
· Группа крови (не позднее 12 месяцев).
· RW, гепатит В и С, ВИЧ (не позднее 3 месяцев).
· ЭКГ (не позднее 14 дней).
· УЗИ сердца (не позднее 12 месяцев).
· Rg OГK или ФЛГ (не позднее 6 месяцев).
· УЗИ вен нижних конечностей (не позднее 6 месяцев).
· ФГДС (не позднее 3 месяцев).
· УЗИ ОБА и почек (не позднее 3 месяцев).
· Консультация эндокринолога-диетолога (не позднее 1 месяца).
· Консультация терапевта-кардиолога (не позднее 14 дней).
Техника выполнения минижелудочного шунтирования
Операция выполняется под общим наркозом, безболезненно, из лапароскопического доступа, простыми словами, через проколы без разреза на животе. Для этого используются самые современные медицинские технологии, знания и навыки современных хирургов и анестезиологов, целой группы врачей. Чтобы разобрать этот вопрос, нам необходимо ответить на частые вопросы пациентов.
Будет ли мне больно?
Операция выполняется под общим наркозом.
Каким разрезом делается операция?
МГШ выполняется лапароскопический доступом, через проколы, большой раны нет, есть 4-5 проколы на передней брюшной стенке, длиной от 5 мм до 12 мм.
Что означает шунтирование?
Это общемедицинский термин, означающий формирование дополнительного пути прохождения жидких масс. В случае желудочного шунтирования, речь идет о дополнительном пути прохождения пищевых масс из желудка в тонкую кишку.
Какие органы удаляются при этой операции?
При МГШ органы не удаляются. Хирургические манипуляции направлены на сокращение объема желудочно-кишечного тракта, способного принимать и переваривать пищу.
О каких объемах идет речь?
В желудке выкраивается узкий и длинный участок (пауч), объемом около 50-80 мл, который имеет связь с пищеводом и способен принимать пищу. К узкой желудочной трубке пришивается тонкая кишка на расстоянии 150-200 см от начала, в этом месте формируется соустье (гастро-энтеро анастомоз), через которое из маленького желудка в тонкую кишку поступает пища.
Как отрезать желудок и формировать новый путь для прохождения пищи?
Будущая желудочная трубка формируется на специальном зонде, который выполняет функцию каркаса, формируя нужный диаметр желудка. Упираясь на зонд, хирург устанавливает высокотехнологический сшивающий аппарат, который накладывает на желудок три ряда металлических швов, одновременно рассекая желудок. Соустье между тонкой кишкой и желудком формируется специальными нитками ручным методом или также сшивающими аппаратами.
Сколько длится операция?
В зависимости от особенностей анатомии человека, от степени ожирения, операция может длится от 90 до 150 минут. Учитывая возможности современной анестезиологии и медицины, это небольшая продолжительность.
Сложно выйти из наркоза?
Этот вопрос задается всеми пациентами перед любой операцией, но он имеет уже исторический характер и не выражает тот смысл, который вкладывали туда наши отцы и деды. Все пациенты достаточно быстро, при окончании действий препаратов, просыпаются после наложения последних внутрикожных швов. На протяжении 1.5-2 часов сохраняется сонное состояние, в котором они пребывают в палате интенсивной терапии под наблюдением врачей.
Рубцы на животе остаются?
Проколы ушиваются внутрикожными рассасывающими швами, что позволяет получить тонкий послеоперационный линейный рубец, который никогда не становится причиной эмоционального, косметического дискомфорта.
Болит после операции?
Болевые ощущения в течение нескольких часов могут быть, но они имеют умеренный характер и купируются обезболивающими. На следующий день обычно пациенты – достаточно полноценные люди и никогда не жалуются на боли.
Долго надо лежать в больнице?
Стандартно, пациенты после операции выписываются через 3 дня.
Как работает операция
Для того, чтобы понять, как пациенты после операции теряют больше 80 % своего веса, нужно понимать, что это результат анатомических и физиологических изменений, происходящих благодаря хирургическому вмешательству.
Для начала расскажем для чего нам нужен желудок?
Желудок – это резервуар, своеобразный “химический блендер” организма, в котором, под воздействием соляной кислоты, пища превращается в однородную массу.
Для чего нужна тонкая кишка?
После желудка пища попадает в двенадцатиперстную кишку, в которой смешивается с желчью и соком поджелудочной железы.
Тонкая кишка — самый длинный отдел пищеварительного тракта, её длина — 4.5–5 м. Обработанная пища далее проходит по тонкой кишке, где происходят три основных процесса:
1. В результате перистальтики (сокращения) кишки происходит транспортировка пищевых масс;
2. Под воздействием ферментов белки, жиры и углеводы (макронутриенты) расщепляются на молекулы.
3. С помощью специальных клеток слизистой оболочки кишки образованные молекулы всасываются в кровь.
В чём суть операции:
Такая операция комбинирует рестриктивный и малоабсорбтивный компоненты.
Рестриктивный компонент – это уменьшение объема желудка.
Путем уменьшения размеров желудка, мы уменьшаем количество употребляемой пищи, который необходим для достаточного удовлетворения от пищи.
Малоабсорбтивный компонент, это снижение всасывания пищевых молекул в тонкой кишке.
В ходе операции, мы укорачиваем функционально активную длину тонкой кишки, соединяя её к желудку на расстоянии 1.5-2.0 м от начала. Таким образом, влияем на все вышеперечисленные процессы:
1. За счет сокращения длины функционально активной части кишки, пища транспортируется по кишке за меньшее время, таким образом, уменьшается время нахождения пищи в тонкой кишке;
2. Ферменты за это уменьшенное время не успевают полностью расщеплять макронутренты;
3. Благодаря укорочению тонкой кишки, уменьшается и количество клеток, готовых всасывать молекулы в кровь. То есть, часть пищи не всасывается в кровь.
Таким образом, выполняя минижелудочное шунтирование, мы уменьшаем размеры желудка и ускоряем прохождение пищи по тонкой кишке, в результате чего уменьшается количество употребляемой пищи, которая только частично расщепляется на молекулы и всасывается в кровь.
Как такая операция влияет на лечение сахарного диабета 2-го типа?
В тонкой кишке вырабатываются гормоны, так называемые инкретины, которые регулируют обмен глюкозы.
Глюкогонподобный пептид 1 (ГПП 1) – один из этих гормонов, он стимулирует секрецию инсулина, который обеспечивает усвоение глюкозы всеми клетками нашего организма.
ГПП 1 вырабатывается L-клетками, которые находятся в конечных отделах тонкой кишки (в подвздошной кишке). Стимуляция секреции этого гормона происходит тогда, когда пищевые массы доходят до конченых отделов тонкой кишки.
Для прохождения пищи до конечного отдела тонкой кишки требуется больше времени, за это время в кровь успевает всасываться большое количество глюкозы. У людей, страдающих сахарным диабетом 2-го типа, это выражается резким повышением глюкозы в крови.
После операции, за счет укорочение функционально активной части тонкой кишки, пища достигает конечного отдела кишки быстрее, в результате чего ускоряется процесс стимуляции L-клеток и вырабатывание инсулина. Как итог, момент повышение концентрации глюкозы в крови и выброс инсулина происходят практический одновременно, что выражается снижением концентрации глюкозы в крови.
Послеоперационный период
С этого периода начинается все самое важное, которое в итоге станет залогом успеха. Для достижении этого успеха необходимо строго придерживается рекомендаций, которые направлены на формирование новых пищевых привычек, режима и способа прима пищи, физической активности, контрольным обследованиям.
Питание
Разделяем на 4 этапа
· 1-я неделя – этап чистых жидкостей
· 2-я неделя – этап обогащённых жидкостей
· С 3-го по 6-е недели – этап пюреобразной пищи
· Далее этап пищи твердой консистенции
Физическая активность после операции
· В первые 2 недели не рекомендовано поднимать тяжелые предметы, весом более 5 кг;
· В течение первого месяца разрешается и рекомендуется увеличивать количество и продолжительность пеших прогулок;
· Через 1 месяц разрешено плавание в спокойном, медленном темпе;
· Посещение тренажерного зала, аквааэробику, активные занятия спортом следует отложить до начала 3 месяца с момента операции;
· Посещение бани и сауны разрешается через 2 месяца после операции.
Ваше здоровье и удовлетворение от результатов – наш приоритет.